リハビリ

狭心症のステント治療は予後を改善するか?

狭心症とは、心臓に血液を送る冠動脈という血管が狭くなっている状態です。

狭心症の程度はカテーテルを用いた冠動脈造影検査をすることで評価することが可能です。

近年はCTやMRIによる評価技術も向上しており、

外観から狭窄の可能性がある血管を見つけることができるようにもなってきました。

少し勉強されている方であれば、狭心症=ステント、というイメージが強いと思います。

  • 狭心症患者さんはステントを入れれば大丈夫
  • 少しでも血管が狭いならステントを入れれば良くなる

そう考えている方はこの記事を最後まで読んでみて下さい。

結論から言うと、上記のような考えは正しいとは言えず、適切な評価が必要です。

狭心症にステント留置をした研究結果

ステント治療のことをPCI(percutaneous coronary intervention)と言います。

有名な試験にCOURAGE Trialという大規模臨床試験があります。

2,287名の安定狭心症患者さんをPCI+薬物療法群と薬物療法群の2群に割り付けて予後を調査したものです。

対象の条件など細かいところは一旦置いておいて、結果がこちら。

見ての通り、死亡率、心筋梗塞発症率において有意差がありませんでした。

つまり、安定狭心症患者さんに予防的にPCIをしても予後改善効果は乏しい可能性が示唆されたのです。

この研究はステントのほとんどがBMSと呼ばれるステントでした。

現在はBMSはほとんど利用されず、薬剤溶出性ステント(DES)が主流です。

BMSは再狭窄が多かったという点を加味しても、

現在においても安定狭心症に対する予防的PCIは積極的に推奨はされていません。

PCIはあくまでも局所の治療であり、それだけでは予後の改善につながらないんですね。

ただし、症状の緩和効果はあります。

有症状の狭心症患者に対しては一定の効果が期待できます。

狭心症の機能的重症度を評価する方法

画像上狭窄しているだけでは前例にPCIをする必要がないことはCOURAGE Trialでわかりました。

では、どうやってPCIの適応を判断すれば良いのでしょうか?

1つは安定狭心症ではないこと、つまり症状があることですね。

もう一つは虚血がどれくらい生じているかを可視化することです。

代表的なのが運動負荷試験。

マスターダブル、トリプル試験などを行うことで、実際にどの程度の虚血が生じるのか心電図で判読可能です。

他にもFFR(fractional fiow reserve)、冠血流予備量比という検査があります。

これはカテーテルで行うのですが、狭窄部位の前後で圧を測定します。

薬物にて血管を最大拡張させた状態で狭窄部以遠の圧が低下していれば有意な狭窄としてPCIを検討するものです。

基準値としては0.75が採用されますが、0.75~0.8のグレーゾーンの方も適応であるとの意見もあり、0.8を基準にすることもあります。

このように、単純な血管の詰まり具合だけではPCIの適応の可否を判断することは難しいのです。

狭心症のステント治療の予後改善効果についてまとめ

  • 狭心症は冠動脈が狭窄した状態ではあるが、全例がステント適応ではない
  • ステントは再狭窄などのリスクもあるため、不必要に行うべきではない
  • 実際に心筋がどの程度虚血になりやすいのかという機能的重症度が大事

ということになります。

これは、裏を返せば冠動脈造影検査上は高度の狭窄とされていても、PCIは適応せず保存的加療をすることがありえるということ。

つまり、我々理学療法士や作業療法士がそのような患者さんのリハビリテーションに携わることが十分に起こり得るということです。

狭窄があるからリハビリテーションができない、これでは困ります。

病態をきちんと把握して適切なリハビリテーションを提供できるようにしましょう。

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